La prise en charge de la douleur
Mesurer et soulager la douleur
Pour soulager la douleur, il faut d’abord évaluer son intensité.
La douleur est difficilement mesurable, mais la description qu’en fait le patient est le meilleur moyen de l’analyser. Différentes méthodes d’auto-évaluation sont utilisées, la plus employée est l’échelle visuelle analogique, c'est-à-dire que le patient indique lui-même l’intensité de sa douleur à l’aide d’une réglette graduée de 0, aucune douleur, à 10, douleur maximale, ainsi que l’échelle verbale simple, qui consiste à proposer à un patient une série d’adjectifs pour qualifier la douleur (absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense, et douleur maximale imaginable), qui sont ensuite convertis en une valeur numérique utilisable par le personnel médical.
L’échelle visuelle analogique (photographie)
Une échelle de la douleur pour enfants >Source
La dernière méthode utilisée est l’échelle verbale relative, le principe est le même que l’échelle verbale simple mais on distingue et quantifie séparément les différentes douleurs. Ces techniques peuvent sembler peu développées, mais elles restent les plus fiables. Pour les enfants, on utilise une échelle de visages (au dessus), ou une échelle de jetons. Cette échelle consiste à proposer 4 jetons en énonçant la règle suivante : « imagine que chaque jeton est un morceau de douleur, prends autant de jetons que tu as mal. 4 jetons est la plus forte douleur que tu peux avoir. » Pour les patients qui ne peuvent pas s’exprimer, ou qui ont des difficultés, on étudie leur comportement : c’est une hétéro-évaluation. Le médecin remplit un questionnaire sur l’attitude du patient au repos et face à certains stimuli, ce qui permettra de localiser la douleur, et déterminer son intensité. Les expressions du visages, comme les grimaces ou les crispations, les manifestations sonores comme les cris ou les gémissements, les positions adoptées par l’individu, un changement de comportement, ou le fait de frotter ou de soutenir une zone particulière du corps sont les principaux signes que l’on va retrouver dans une grille d’hétéro évaluation. Voir une grille d’hétéro évaluation.
La médecine présente une grande diversité de traitements que nous pouvons ranger en sept catégories : les antalgiques, comme l’aspirine ou le paracétamol, les opioïdes forts tel la morphine, les médecines douces ou parallèles comme l’acupuncture ; l’homéopathie ; l’hypnose ; ou encore le yoga, le soutien psychologique , c'est-à-dire l’écoute, l’amour, la compréhension ou le réconfort de l’entourage, la rééducation (sports, massages, kinésithérapie), les interventions chirurgicales et enfin, les traitements de la migraine.
La diversité des traitements antalgiques souligne deux choses : la place trop importante occupée par les médicaments par rapport aux médecines douces, et l’insatisfaction des traitements qui entraîne une augmentation des approches thérapeutiques.
Malgré cette grande diversité de traitements, aucun ne semble réellement satisfaisant aux yeux des patients.
Les antalgiques :
Ce terme vient du grec « an », privatif, et « algos » douleur. Ces médicaments, qui permettent d’atténuer la douleur, peuvent aussi être appelés analgésiques dans le cas où ils la supprime totalement. Les antalgiques peuvent être administrés soit par voie orale, par injections intramusculaires ou encore par intraveineuses.
Les antalgiques sont des traitements banalisés, les effets secondaires et les difficultés à soigner de grosses douleurs dévalorisent cette catégorie de traitements. Mais ce n’est pas la seule catégorie, et même si la médecine douce est une alternative là ou la médecine a échoué, qu’il n’y a aucun effet secondaire, et qu’un rapport différent est établi avec son corps pour affronter la maladie, cette méthode ne couvre que les « petites » douleurs. La morphine semble encore être le seul traitement à pouvoir combattre les « grosses » douleurs car son efficacité et son soulagement rapide apportent un aspect sécurisant au patient. Les réticences à prescrire la morphine à cause de la dépendance qu’elle pourrait causer ont longtemps empêché les médecins de calmer les douleurs les plus fortes. Elle peut être donnée en sirop, en comprimé ou par injection. Dans certains cas, une "pompe d'analgésie contrôlée" permet au patient de s'administrer lui-même la quantité dont il a besoin (selon un maximum fixé par le médecin).
La pompe à morphine délivre l’antidouleur dès que le patient en a besoin. >Source
Les analgésiques ou antalgiques sont classés en trois catégories selon leur puissance. Ce sont les trois paliers décrits par l'Organisation Mondiale de la Santé.
Le palier 1 pour les douleurs légères à modérées : l'aspirine, le paracétamol et les anti-infammatoires non stéroïdiens, par exemple l'ibuprofène.
La plupart des médicaments du palier 1 peuvent être achetés sans prescription médicale (mais pas ceux des autres paliers), et un même médicament peut être vendu sous différentes marques. Pour que le traitement soit efficace, il faut respecter les doses et horaires prescrits par le médecin. Mais il y a des effets secondaires : En cas de surdosage de paracétamol prolongé par exemple, ou d'intoxication par prise unique supérieure à 10 g, il y a un risque de nécrose hépatique. L’aspirine, aussi appelé acide acétylsalicylique, est un antalgique et anti-inflammatoire. Cette molécule est très efficace lors de douleurs osseuses, par exemple. Elle existe sous de nombreuses présentations orales et aussi sous forme injectable. Le paracétamol, quant à lui, est le métabolite actif de la phénacétine. La prise maximale de ce médicament est de 8g par jour en 4 prises. Il peut être vendu seul ou associé à d’autres principes actifs. Enfin les AINS inhibent la cyclo-oxygénase et donc la synthèse des prostaglandines. En plus de leurs effets anti-inflammatoires, ils ont une action antalgique qui relève de leur effet périphérique mais aussi d’une action analgésique au niveau des structures nerveuses centrales.
Le palier 2 pour les autres douleurs plus importantes : les antalgiques opiacés faibles comme la codéine, la nalbuphine, le tramadol dérivés de l’opium et de la morphine. Il existe un risque d’exposition à la dépendance physique.
Le palier 3 pour les douleurs très intenses : les antalgiques opioïdes fort, c’est à dire la morphine et ses dérivés. Ils ont les mêmes caractéristiques et mode d’action que ceux du niveau 2 mais sont plus puissants. La morphine est active quelle que soit sa voie d’administration, y compris orale, et est dégradée dans l’organisme au niveau hépatique avec production de plusieurs métabolites dont la morphine-6-glycuronide (M6G) qui a une action antalgique plus marquée que celle de la morphine. La vitesse de disparition de la morphine est plus ou moins rapide selon la voie d’administration. L’efficacité maximale est atteinte en :
- 20 minutes par injection intra -veineuse,
- 30 à 60 minutes après injection intra -musculaire,
- 45 à 90 minutes après injection sous cutanée
La durée de l’analgésie est d’environ 4 à 6 heures après administration par voie orale, intra-musculaire, ou sous cutanée. Par la voie intra-veineuse, il est préférable de réaliser une administration progressive, appelée « titration ». En pratique, on injecte toutes les 5 à 10 minutes de petites doses de 1 à 3 mg qu’au soulagement, cela permet aussi de réduire les effets secondaires.
Les paliers de Organisation Mondiale de la Santé >Source
La prescription des antalgiques se fait principalement par ordre croissant, sauf pour quelques cas exceptionnels. En premier, l’aspirine et le paracétamol, en deuxième, les morphiniques mineurs et enfin, les morphiniques majeurs. Les antalgiques centraux ne sont délivrés que sous prescription médicale. Pour certaines douleurs, même très intenses (crise de migraine, douleurs liées à une atteinte neurologique, douleur psychogène...), les médecins ne donnent pas de morphine ou de morphiniques (qui sont inefficaces ou dangereux dans ces indications) : ils proposent alors d'autres molécules ou d'autres solutions.
Comment agissent les différents antidouleurs dans le corps ?